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Bienvenidos al Intercambio sobre Seguridad del Paciente, 8 de mayo de 2008

Artículo de Jerome Groopman publicado en el Wall Street Journal: "Por qué la 'calidad' en la atención médica resulta peligrosa". ¿Está en lo cierto, equivocado o las dos cosas?

El estudio NICE-SUGAR sobre el control intensivo de la glucosa en contraste con el control convencional – La importancia de la seguridad del paciente en el logro de los resultados deseados

¿En qué casos las políticas de pago de Medicare representan una amenaza potencial para la seguridad del paciente? Un ejemplo potencial: Las políticas de pago propuestas para la medición de los niveles de vitamina D 25-OH

La Victoria de Obama- Como Podrá Afectar la seguridad de los pacientes en los EE. UU.


Byetta y la Seguridad del Paciente

Las tomografías computarizadas pueden causar fallas de funcionamiento en dispositivos médicos

Un error letal – una receta de propiltiouracil (PTU) leída incorrectamente

AACE exige nuevos estándares para el uso más seguro de la bomba de insulina

Primer paso para mejorar la fármacovigilancia – La Iniciativa Sentinel

physicians corner

AHP corner

Rincón del paciente


 Bombas de infusión de insul ina para pacientes internados  

Convulsiones luego de la terapia para osteoporosis

AACE Patient Safety - Español página de recursos

Hipernatremia posoperatoria: Un descuido simple pero peligroso

Demasiado de lo bueno: Terapia supresora para tratar cáncer de tiroides y fibrilación ventricular

 

 

Bienvenidos al Intercambio sobre Seguridad del Paciente, 8 de mayo de 2008

Editoriales

2008-05-24 15:46:19

Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

Bienvenidos al Intercambio sobre Seguridad del Paciente de AACE. Este sitio web representa nuestros esfuerzos realizados para introducirlos en el creciente conocimiento de la complejidad de los sistemas sanitarios y la dificultad que implica mantener un cuidado de salud más seguro y en mejores condiciones.

El sitio web contiene diversas partes separadas que esperemos logren formar un cuerpo consistente de conocimiento para el lector interesado. La sección “Current News” (Novedades) destaca los temas esenciales y puntuales referidos a las consideraciones sobre seguridad del paciente del endocrinólogo practicante.

Los temas elegidos el día de hoy se relacionan con las recientes noticias de la FDA respecto del número significativo de lesiones y muertes en niños y adolescentes por causa de las bombas de insulina. Esto claramente no constituye una condena a las bombas en sí mismas ni a los niños y adolescentes que las utilizan, sino que el problema parece ser mucho más complejo y delicado. La mayoría de los niños se esfuerzan en hacer lo mejor posible, y muchos pacientes se desempeñan extremadamente bien con las bombas de insulina. En el ámbito adecuado y con los pacientes correctos, las bombas son muy seguras. Pero la cuestión parece ser en definitiva el resultado de un conjunto de problemas del sistema, posiblemente defectos en el factor humano de la ingeniería, quizás debido a una educación y soporte inadecuados o insuficientes, o quizás se trate simplemente de la bomba equivocada para el paciente equivocado.

Aunque sin mayores datos sería prematuro concluir cuál es el fondo del problema con respecto a los usuarios de las bombas de insulina pediátricas y de adultos, la cuestión debe ser analizada con detenimiento, utilizando la información científica relevante, si la intención es disminuir la cantidad de lesiones y errores fatales en nuestros pacientes.

El “Glosario” de este sitio web ofrece definiciones de aquellos términos importantes referidos a la seguridad del paciente, y brinda ejemplos para ilustrar su significado. Este glosario pretende ser una breve reseña, una introducción al tema de la seguridad del paciente. La biblioteca es extensa, incluye mucha del material “esencial” y es una buena introducción a la diversidad del material bibliográfico existente. También cubre diversos puntos de vista, algunos que resultan controversiales o provocativos. Esperamos contar pronto con la mayoría de la bibliografía disponible en formato PDF.

Asimismo pueden consultar la sección interactiva del sitio web, bajo el título “Ask the Experts” (Pregunte a los Expertos), que incluye el “Physician’s Corner” (Rincón del Médico), el “Allied Health Professional’s Corner“ (Rincón del Profesional de Salud Aliado) y el “Patient’s Corner” (Rincón del Paciente). Los diálogos que se han subido a esta página incluyen tanto las preguntas como las respuestas y abarca diversos temas. Tengan a bien enviarnos sus inquietudes y comentarios sobre los temas compartidos.

La mayoría de nosotros aprende mucho accediendo a enlaces sobre el cuidado del paciente. Utilizamos estudios de casos y acompañamos comentarios relacionados y hemos sido afortunados al contar con algunas excelentes contribuciones referidas a las áreas de metabolismo óseo, tiroidología y enfermedades de la pituitaria y el hipotálamo, además de un ejemplo en el área de diabetes. Esperamos que encuentren de utilidad estos estudios de casos, así como también la sección “Quick Takes” (Tomas Rápidas), un breve estudio de caso sobre errores en la medicación, que no sólo es interesante sino que también sirve para advertir.

Las presentaciones más formales, las emisiones en formato de webcasts y podcasts, continuarán aumentando este año, en comparación con los comienzos de nuestro sitio, cuando solamente eran unas pocas. Esperamos que se conviertan en una parte fundamental del sitio web. Tengan a bien sugerirnos temas y oradores; nuestra intención es ser eclécticos.

Continuaremos traduciendo al español todos los contenidos del sitio web que sean posibles. En el futuro esperamos añadir también otros idiomas, de acuerdo con el tiempo y los recursos disponibles.

Durante el año que viene, añadiremos al sitio web un componente de educación médica continua. Esperamos contar con una sección que les permitirá obtener créditos para mantener la certificación dentro del programa de recertificación ABIM.

No dejen de visitar la sección “About Us” (Nosotros). Estamos orgullosos de AACE, nuestra organización madre, y profundamente agradecidos por el excelente trabajo de todos nuestros colaboradores voluntarios y del personal de soporte.

Desarrollar este sitio web ha sido para nosotros un acto de amor. Esperamos que todos ustedes lo disfruten y que encuentren la información interesante, a veces provocadora, pero principalmente útil. Tengan a bien enviarnos sus comentarios para mantener al día este sitio web que podrá enriquecerse con sus aportes.

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Patient Safety - Editoriales

Artículo de Jerome Groopman publicado en el Wall Street Journal: "Por qué la 'calidad' en la atención médica resulta peligrosa". ¿Está en lo cierto, equivocado o las dos cosas?

Editoriales

2009-04-09 14:41:51

Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

El pasado 8 de abril el Wall Street Journal publicó un artículo en la página frente a los editoriales, escrito por Jerome Groopman y Pamela Hartzband, claramente crítico a los esfuerzos anunciados por Medicare de relacionar los incentivos de pago por rendimiento con los parámetros de calidad que ellos mismos diseñaron. La publicación destaca que el estado de Massachusetts también utiliza "parámetros de calidad" y ha desarrollado un sistema elaborado y punitivo para obligar a los médicos y los hospitales a cumplir con sus estándares.

El artículo brinda diversos ejemplos en los que datos de reciente aparición evidencian que los parámetros utilizados por Massachusetts podrían ser erróneos. Dos de los ejemplos citados son el ensayo NICE-SUGAR, anunciado el pasado mes de marzo en el NEJM, y el ensayo ACCORD, publicado en el NEJM en junio de 2008.

Si bien Groopman y Hartzband están en lo cierto respecto del mal concebido plan tanto de Medicare como de Massachusetts, que pretende establecer iniciativas de pago por rendimiento que en ambos casos exceden la evidencia clínica, ellos se equivocan en su interpretación de los dos ensayos que usaron como evidencia para respaldar su postura. En ambos ensayos, los resultados peores que los esperados se pudieron deber a factores no previstos por los investigadores del estudio, y a eventos no susceptibles de ser medidos, que alteraron los resultados clínicos. En el caso del ensayo ACCORD, un estudio que contradice los resultados tanto del ensayo ADVANCE como los del ensayo VADT, existe evidencia que indica que la hipoglucemia no diagnosticada puede haber sido más frecuente que la que habían observado. Se sospecha además, según los comentarios de los investigadores, que la complejidad y rigidez del protocolo pudo haber resultado muy difícil para muchos de los pacientes, ocasionando errores en los pacientes y desviaciones del plan.

En el caso del ensayo NICE-SUGAR, las desviaciones del protocolo fueron significativas, como hemos revisado anteriormente, y la falta de datos referidos a los eventos posteriores a la aleatorización, hace que los resultados finales tengan menos probabilidades de ser aplicados masivamente.

Si bien Groopman está en lo cierto al sostener que no es razonable brindar asesoramiento "correctivo" para un médico cuyo paciente presenta niveles de glucosa más elevados que los objetivos originales, según lo sugerido por Van Den Berghe en el estudio de Unidad Quirúrgica de Terapia Intensiva del año 2001, se equivoca al señalar que los dos estudios desacreditan el concepto de que el control intensivo de la glucemia no tiene relevancia. Pero sí la tiene, en el contexto adecuado, con el respaldo sistémico apropiado y en tanto que el control de la glucemia no de cómo resultado niveles inaceptables de hipoglucemia.

Sin embargo, considero que Groopman y Hartzband están más acertados que equivocados, dado que el gran peligro del movimiento que promueve la calidad en medicina es el riesgo de politización que sufre el proceso, y la política va adelante de la evidencia, poniendo énfasis en lo que desearíamos alcanzar, en vez de lo que efectivamente podemos hacer con respaldo científico. Su análisis acerca de la incorrecta aplicación actual de los parámetros de calidad en el estado de Massachusetts es probablemente uno de los mejores ejemplos de los políticos cuando pierden el rumbo: elegir castigar o recompensar a los médicos según una base científica endeble.

Por otra parte, el trabajo de Carolyn Clancy, administradora de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de Salud (Agency for Health Care Research and Quality - AHRQ), representa un modelo de cómo el método científico puede aplicarse positivamente para mejorar la calidad. El sitio web de la AHRQ ofrece pruebas sobre la investigación de la efectividad comparativa respaldada por la evidencia. Por ejemplo, los datos actuales que demuestran los pros y los contras de las distintas preparaciones de insulina de combinación fija, se presentan junto con las citas de respaldo correspondientes. En una editorial que escribió para el público en general, la funcionaria señaló: "En el ámbito de la salud pública, una medida no es aplicable a todo, y los tratamientos que son buenos para un paciente no necesariamente son buenos, ni seguros para usted". Sus comentarios distan mucho de los intentos de aquellos que pretenden utilizar los datos basados en las reclamaciones, sin ningún ajuste por estratificación del riesgo, para realizar juicios acerca de la calidad en la atención médica.

Mark Chassin, Presidente de la Comisión Conjunta, en una declaración reciente y en el podcast que se encuentra en el sitio web de la AHRQ M&M, aseguró que las bases de datos de reclamaciones no producen medidas de calidad tan válidas como la mayoría de las medidas fundamentales basadas en la clínica. Tampoco cree que la informática sea la solución para todos nuestros temas de calidad y seguridad. Según señala: "las computadoras no nos hacen menos estúpidos, nos hacen estúpidos más rápido". Su aseveración expresa que una solución informática de diseño deficiente, por ejemplo un sistema Informático de de Entrada de Órdenes Médicas, puede causar mucho daño. Considero que es profundamente consciente de los peligros que conlleva asumir que la tecnología por sí misma puede mejorar los procesos de la atención médica que están tan deteriorados en muchos de nuestros centros de atención médica.

Pienso que existe información más que suficiente que nos indica que las cuestiones de calidad en la atención médica y la seguridad del paciente son un problema mundial tanto en el ámbito de los pacientes internados como los externos. Los entornos son diferentes, el centro de atención y los recursos pueden variar enormemente, pero hay puntos en común dondequiera que se provea atención médica.

Para mejorar la calidad en la atención médica más allá del lugar donde se encuentra en la actualidad, necesitamos ser más humildes así como también tener un mayor respaldo científico. Quizás deseemos mejorar cientos de procesos diferentes referidos a la atención médica, pero si solamente contamos con datos que indiquen claramente cuál es el mejor enfoque en diez procesos, deberíamos entonces poner énfasis en estos diez procesos que sabemos que cuentan con evidencia suficiente para respaldar lo que pretendemos realizar.

No se puede sacrificar el rigor científico porqué el público exige que hagamos algo, aún cuando sea incorrecto. Si sabemos que los factores de comorbilidad o demográficos juegan un papel significativo en un resultado susceptible de ser medido, entonces cuando midamos los resultados, necesitaremos utilizar los datos de comorbilidad o demográficos para poder asignar responsabilidades a quienes están involucrados en la atención médica. Recompensar o castigar a los proveedores de cuidados de salud por cosas que ellos no pueden controlar solamente ocasionará reproches y resistencia y, en última instancia, una protesta generalizada y el fracaso del esfuerzo por mejorar la calidad.

El término medio quizás consista en fomentar el análisis minucioso y permanente de los datos clínicos importantes para mejorar la calidad, y vincular la presentación de datos clínicos con los esfuerzos para mejorarla. Si solamente ponemos énfasis en la presentación de los datos, estamos perdiendo el objetivo de lo que intentamos hacer, que es mejorar la calidad en la atención médica y la seguridad medidas mediante resultados clínicamente importantes. No resulta sencillo cambiar los procesos de la atención médica, crear sistemas que capturen los errores antes de que dañen a los pacientes. Es aún más difícil desarrollar la disciplina necesaria para verificar el propio trabajo, para admitir que en ocasiones se puede estar propenso a cometer errores de diagnóstico y a trabajar con sistemas que alejen las posibilidades de causar daños al paciente.

La comunidad clínica necesita promover la mejora de la calidad, no solamente con palabras sino con hechos. Pero es mucho más difícil forzar cambios utilizando la política de premios y castigos, y en la actualidad los esfuerzos de pago por rendimiento no cuentan, en su mayoría, con una solidez científica que los respalde. Necesitamos redoblar nuestros esfuerzos para asegurarnos de que la comunidad que rige las políticas sanitarias y las autoridades de Washington comprendan las razones por las que necesitamos realizar la validación científica como parte esencial de nuestros esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad en la atención médica.

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El estudio NICE-SUGAR sobre el control intensivo de la glucosa en contraste con el control convencional – La importancia de la seguridad del paciente en el logro de los resultados deseados

Editoriales

2009-03-25 15:56:43

Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

Los largamente anticipados resultados del ensayo NICE-SUGAR han sido publicados en Internet en la New England Journal of Medicine (Revista de Medicina de Nueva Inglaterra), junto a una excelente editorial de Inzucchi y Siegel. La Asociación de la Diabetes de EEUU (ADA, por sus siglas en inglés) y la AACE también han hecho pública una declaración conjunta. En su muy juiciosa declaración, manifiestan su preocupación por el hecho de que los proveedores de cuidados de la salud tomen los resultados publicados en el estudio NICE-SUGAR y lleguen a la conclusión errónea de que pueden darse el lujo de ser menos cuidadosos sobre la hiperglucemia no controlada.

Su preocupación es justificada. Algunos de los comentarios iniciales en las noticias sostienen que el estudio NICE-SUGAR demostró que la terapia intensiva de insulina para lograr el control de la glucosa aumenta la mortalidad en pacientes con enfermedades críticas y puede resultar peligrosa. Sin embargo, es mejor ser muy cuidadosos y verificar cuáles son los verdaderos datos.

Los datos provistos por el artículo NICE-SUGAR muestran que la tasa de probabilidad de muerte en el grupo de control intensivo fue de 1,14, con un intervalo de confidencia de 95% de 1,02 a 1,28 y un P=0,02. La tasa de hipoglucemia severa (glucosa <=40mg/dl ó 2,2mmol/L) fue 6,8% en el grupo de control intensivo y sólo 0,5% en el grupo convencional. A primera vista, parecería que los resultados son inequívocos. Pero se trataría de una conclusión incorrecta.

Para comenzar, el nivel de glucosa promedio en el grupo de control convencional era de 144mg/dl, en contraste con el nivel del grupo de terapia intensiva de 115mg/dl. La diferencia no es grande, sólo un promedio de 29mg%. El control en el grupo de control convencional estuvo en el rango sólo de niveles relativamente modestos de hiperglucemia, mucho más bajos que los grupos de control en diversos otros estudios, que frecuentemente superaban 200mg%. Además, existía una significativa cantidad de pacientes, 74, cuyos datos de estado vital eran desconocidos y una significativa cantidad de reasignaciones de pacientes, tal como se observa en el estudio. El incremento de 14% en la tasa de mortalidad del grupo intensivo puede ser explicado potencialmente por otros factores no disponibles en el análisis.

Pero un motivo más convincente por el que debemos tener cuidado con el análisis es el hecho de que el artículo de la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra brinda muy poca información sobre LA FRECUENCIA EN LA QUE LOS ALGORITMOS FUERON REALIZADOS TAL COMO SE PLANIFICÓ. Los algoritmos usados para las infusiones de insulina fueron creados de manera que la tasa de infusión de insulina varíe ampliamente y pase de 0 unidades por hora a 1, 2 y 4 unidades por hora según los niveles glicémicos registrados. Con este tipo de algoritmo de infusión resulta imperativo no dejar que el intervalo entre las determinaciones de glucosa sea excesivamente prolongado, ya que de otra manera las variaciones de los niveles de glucosa resultarían muy rápidas y de gran amplitud.

De hecho, en el informe sobre sus primeros 100 eventos hipoglucémicos, el grupo de estudio NICE-SUGAR , tal como se informa en el sitio web del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda (ANZCA, por sus siglas en inglés), la causa adjudicada más común de hipoglucemia fue el error del médico clínico, con el 37% del grupo. El error del medico clínico fue definido como el no seguimiento del algoritmo de tratamiento computadorizado o el monitoreo de glucosa en la sangre con una frecuencia inadecuada. El siguiente evento más común, con el 24% de las causas adjudicadas, fue la disminución en el consumo nutricional. Cada una de las causas representa un caso en el que no se siguió el plan acordado.

Por lo tanto, ¿el problema de la incapacidad del estudio NICE-SUGAR de mostrar resultados positivos en el grupo de terapia intensiva de insulina se debe a que el nivel de glucosa que se deseaba obtener fue establecido a un nivel demasiado bajo? ¿O el plan era correcto pero se lo llevó a cabo de una manera no óptima? A pesar de que mi opinión es que los motivos de los resultados son complejos, queda claro que en un ensayo llevado a cabo de manera no óptima, aún si los sujetos fueron asignados aleatoriamente, una desviación del plan del ensayo debilita o limita la solidez de las conclusiones que se deberían obtener.

Sin embargo, considero que existen diversos aspectos del estudio NICE-SUGAR que lo convierten en una importante adición a la literatura del área. Sugiere que en el caso de pacientes muy enfermos, particularmente los pacientes en respiradores, y con marcada severidad de enfermedad, los pacientes pueden resultar vulnerables a la hipoglucemia y tal condición debe ser minuciosamente evitada. Además, los efectos de episodios tempranos de hipoglucemia severa pueden ser tardíos, ya que parte de la mortalidad en exceso tuvo lugar posteriormente, y pueden haber representado efectos sutiles que no se notaron inicialmente en la unidad de cuidados intensivos.

Además, el hecho de que un nivel de glucosa promedio de 144mg% fue asociado con resultados en una unidad de cuidados intensivos que no resultaron peores que aquellos con niveles de glucosa menos elevados, sugiere que un objetivo en dicho rango puede resultar seguro.

Pero sus propios datos sobre la hipoglucemia sugieren marcadamente que resulta crucial asegurarse de que el algoritmo se lleva a cabo correctamente para obtener resultados óptimos. Los datos de Keukoven, 2008, Blaha, 2009, y Van Den Berghe, 2008, destacan que resulta crucial el entrenamiento del equipo de enfermería que está a cargo del control real de las infusiones de insulina. Es necesario disponer de una cantidad adecuada de personal entrenado y de educación y supervisión continuas. La mejora de la calidad en dicho entorno depende de la revisión del producto del trabajo y mejorar lo que resulta por debajo de lo óptimo. En la editorial de Inzucchi y Siegel, los autores correctamente destacan que en muchos hospitales se ha desarrollado un uso de infusiones de insulina sin errores y automático. Dichos esfuerzos ya han generado una reducida pero creciente documentación sobre el uso exitoso de las infusiones de insulina. Ciertamente nos gustaría disponer de más datos, ya que el estudio NICE-SUGAR es importante pero de ninguna manera definitivo.

Referencias:

  1. The NICE-SUGAR Investigators, Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients, NEJM, 360;13 26 de marzo de 2009, páginas 1283-1297
  2. Inzucchi, SE, and Siegel, M., Glucose Control in the ICU-How Tight is Tight?, NEMJ, 360;13, 26 de marzo de 2009, páginas 1346-9
  3. oint Statement of the ADA and AACE on the NICE-sugar study, Press Release, 24 de marzo de 2009, en http://media.aace.com/article_display.cfm?article_id=4886

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¿En qué casos las políticas de pago de Medicare representan una amenaza potencial para la seguridad del paciente? Un ejemplo potencial: Las políticas de pago propuestas para la medición de los niveles de vitamina D 25-OH

Editoriales

2009-02-26 16:32:48

Por: Richard Heliman, MD, FACP, FACE

Una de las aseguradoras regionales de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicó este mes un borrador de Determinación de Cobertura Local (LCD, por sus siglas en inglés) sobre los códigos de pago de niveles de calcifediol (vitamina D-3 25-OH). En dicho LCD, delinearon los códigos de diagnóstico que serán cubiertos si el nivel de vitamina D 25-OH es analizado. Los diagnósticos cubiertos incluyen sólo la enfermedad renal crónica, hipercalcemia y trastornos de metabolismo del fósforo, osteomalacia y raquitismo activo.

Dicha lista altamente restrictiva de indicaciones generó respuestas inmediatas de diversas organizaciones importantes, incluyendo la AACE. En la respuesta de la AACE, la carta correctamente destacó la amplia variedad de condiciones en las que la ausencia de diagnóstico de niveles de vitamina D anormalmente bajos representaría un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad adicional para al paciente. Estoy absolutamente de acuerdo con la respuesta de la AACE.

¿Pero por qué un sitio web sobre seguridad del paciente debe tratar temas de política pública? Porque dicha política pondrá en riesgo la seguridad del paciente y destaca el dilema con el que debemos lidiar todos los días. El cuidado de la salud debe ser accesible y los costos deben ser verificados cuidadosamente. Pero el desarrollo de un sistema de cuidado de la salud que resulte más seguro para los pacientes implica costos reales. No es suficiente con estar a favor de sistemas de cuidado de la salud más seguros, debemos además estar dispuestos a pagar por ellos. No podemos disponer de hospitales seguros sin una cantidad de enfermeras entrenadas adecuadamente. Es imposible mantener un sistema de cuidado de la salud para pacientes externos de alta calidad, seguro, basado en la evidencia si eliminamos herramientas clave, tales como las pruebas de vitamina D 25-OH, que representa la mejor prueba para detectar deficiencias en vitamina D, utilizada a diario en diagnósticos y administración de trastornos que requieren nuestra atención. El incremento del uso de ensayos de vitamina D en la actualidad refleja una mejora relativamente reciente de la comprensión de la importancia clave de los niveles de vitamina D en diversas condiciones que tratamos, no solamente enfermedades óseas, tales como la osteoporosis, sino también el hipertiroidismo, la diabetes y la disminución de la tolerancia a la glucosa, en pacientes con debilidad y dolor muscular severo, ciertos cánceres y algunos trastornos autoinmunes.

La historia del tratamiento de la osteoporosis en Estados Unidos resulta particularmente relevante para el debate sobre las pruebas de vitamina D 25-OH. La osteoporosis es una condición extremadamente común que ha recibido un diagnóstico y un tratamiento extremadamente deficiente en nuestro país durante muchos años. Muchas de las fracturas de cadera y vértebras que tienen lugar todos los años son evitables, pero la política propuesta de restringir las pruebas de vitamina D 25-OH probablemente contribuirá a aumentar el número de fracturas, en un momento en el que ya existe una cantidad inaceptablemente alta de las mismas. Además, dicha política no solo empeorará los resultados de muchos pacientes con osteoporosis, muy probablemente contribuya además a la generación de una gran cantidad de otros problemas que representan un riesgo para la población cubierta por Medicare. Debido a que los pacientes con mayores ingresos tendrán más posibilidades de pagar por las pruebas de deficiencia de vitamina D cuando resulte claro que es necesario, estamos introduciendo un riesgo muy serio mayoritariamente para las poblaciones más vulnerables, una política que va en detrimento de la seguridad del paciente y al mismo tiempo resulta no equitativa y discriminatoria. Serán los ciudadanos de menores ingresos, particularmente los pacientes que pertenecen a minorías, los que probablemente estarán más en riesgo por deficiencias de diagnóstico y tratamiento de problemas relacionados con deficiencias de vitamina D.

El público puede no estar al tanto de lo que estamos hablando. Existen estudios científicos que demuestran que los niveles bajos de vitamina D 25-OH están asociados con mayores riesgos de debilidad muscular, caídas y mayores riesgos de fracturas de cadera y vértebras cuando se producen las mismas. Pero los efectos de la deficiencia de vitamina D son mucho más amplios de lo que la mayoría de la gente supone. Por ejemplo, los niveles bajos de vitamina D incrementan el riesgo de tuberculosos y complican la capacidad de tratarla. El riesgo de cáncer de próstata, colon, linfoma no-Hodgkin, melanoma y mama se incrementa con la deficiencia de vitamina D. Muchos medicamentos, tomados por otros motivos, pueden provocar niveles bajos de la vitamina. Además, otras enfermedades, tales como el hipertiroidismo y la malabsorción, también pueden reducir los niveles de vitamina D. La deficiencia de dicha vitamina puede producir insuficiencia cardíaca, empeorar la intolerancia a la glucosa e incrementar el riesgo de diversas enfermedades autoinmunes, incluyendo esclerosis múltiple. Los síntomas depresivos empeoran ante la deficiencia de vitamina D. En los Estados Unidos, la osteoporosis es muy frecuentemente asociada con la deficiencia de vitamina D y, ante la falta de dicha vitamina, el tratamiento con bifosfonatos no resulta suficiente. Es necesario proporcionar y monitorear reemplazos de calcio y vitamina D para reducir el riesgo de fracturas por fragilidad.

Los responsables de políticas comprenden que las políticas de pago son una herramienta muy poderosa para cambiar las actitudes de pedidos de los médicos y pueden resultar útiles en algunos casos, pero tal vez no se dan cuenta de que se trata además de una herramienta muy tosca, que puede causar un enorme daño si se la utiliza incorrectamente. En este caso, la evidencia científica, adecuadamente resumida por M. Holick (1) en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra en 2007, demuestra claramente el riesgo que representa la deficiencia de vitamina D para todos los pacientes, tanto jóvenes como ancianos, en todas las etapas de la vida, pero particularmente en las poblaciones de mayor edad.

Hace cinco años, muy pocos médicos comprendían lo que sabemos en la actualidad sobre la omnipresencia de los metabolitos de la vitamina D en los tejidos y su importancia central para la salud. Es posible que parte del problema sea que los responsables de políticas no están al tanto de los tremendos progresos que han tenido lugar en el área, del conocimiento del metabolismo de la vitamina D. Pero hoy en día sabemos que restringir la capacidad de los médicos de llevar a cabo dicha prueba en los pacientes que la necesitan, debido a que no será cubierta por CMS tendrá un efecto peligroso en los pacientes más pobres y vulnerables.

Creemos que los responsables de políticas disponen de mejores opciones y deben ampliar la lista de usos aprobados de niveles de vitamina D 25-OH para mantenerla actualizada con la evidencia científica actual.

Referencias:

  1. Holick MF. Vitamin D deficiency, N England J Med, 19 de julio de 2007; 357(3): 266-281

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Patient Safety - Novedades

La Victoria de Obama- Como Podrá Afectar la seguridad de los pacientes en los EE. UU.

espalda

2008-11-06 11:52:20

Por: Richard Hellman, MD, FACP, FACE

 

Hasta los que no votaron por el senador Obama entienden que su victoria fue de gran importancia histórica en los EE.UU., no solamente en reparar relaciones raciales, pero también en elegir la dirección del gobierno en un tiempo crucial en nuestra historia. Enfrentando dos guerras, la amenaza del terrorismo mundial, un sistema de salud desecho, una deuda asombrosa, el clima mundial en riesgo, y la crisis fiscal mas grave desde la gran depresión, no es para nada que muchos consideraron esta elección presidencial una de las mas importante en tiempos reciente.

El chorro de felicidad e optimismo en cuanto a la elección de Barack Obama ha sido estupenda. No he visto una reacción semejante en nuestro país desde la elección de Ronald Reagan en 1980. La gente lloraron cuando el dijo, <>. Cuando Obama dijo la pasada noche de elección <>, la gente lloro también.

Pero todavía muchos miran a esta administración ascendente con trepidación. Hay necesidad de preguntar si entre el caos, recibirá la atención debida por la nueva administración entrante de Obama los bien reconocido problemas de la brecha en calidad y seguridad en nuestro sistema de salud disfuncional. El problema no es si la gente apoyan mejorar la calidad y seguridad. Es como mama y pastel de manzana—nosotros estamos todo para eso. Al contrario, el asunto es a donde los recursos escaso van, y si entendemos que si descuidamos calidad y seguridad, no importara cuanto dinero gastemos en acceso y nuevas tecnologías, todavía tendremos morbilidad, mortalidad, y gastos excesivo, porque la seguridad del paciente no es una propiedad intrínseca de sistemas complejos. De hecho, entre mas complicado el sistema, mas grande el riesgo de errores e injusticias.

La comunidad medica mundial esta muy interesada en como nosotros acudimos la tarea de proteger la seguridad de pacientes en los EE. UU.. Hay un esfuerzo conjunto dirigido por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en los EE. UU., y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), para hacer la calidad y seguridad de mas prioridad que en el pasado. Pero hay un precio que pagar en suministrar mejor entrenamiento, educación, e infraestructura informática. Verificación doble, auto-análisis detallado, y proporcionar datos de calidad para escrutar hace sentido, pero cuesta dinero y tiempo. ¿Quién lo pagara? En años anteriores, la respuesta era clara—no los pagadores. Sea el gobierno o el sector privado, sea Medicare, Blue Cross, o una compañía de seguro medico comercial, “el juego” era mover los gastos a otra persona, preferiblemente los proveedores, en particular el médico. Este enfoque cínico a motivado a muchos médicos salir de atención primaria y manejo de enfermedades. También ha hecho casi imposible el mejoramiento de calidad y seguridad. ¿Sucederá esto durante la administración de Obama?

Por ahora, hay motivo por optimizo cauto. Habiendo tenido la oportunidad de hablar con los avizores superiores de salud del senador Obama y del senador McCain, tengo el sentido de que el equipo del senador Obama están muy consiente de las brechas de cuidado en el sistema de salud publica, y de los múltiple fracasos en las áreas de calidad y seguridad del cuidado medico en los EE. UU.. Aunque muy generalizado y sin detalle suficiente, su plan inicial parece subrayar manejo de enfermedad, coordinación de cuidado medico, y proveí incentivos en cuanto la informática de salud. Pienso que se enfocan mas en programas exitosos, y no parecen particularmente ideológico a cuanto el tipo de entidad necesaria para realizar el trabajo. Parecen que reconocen que organizaciones de alta calidad pueden verse muy diferente en estructura, y sin embargo realizar el mismo resultado para el paciente.

¿Pero habrá suficiente dinero? ¿Estará la distribución de recursos en condiciones para hacerlo? ¿Hará cada entidad su parte? Espero que los médicos y hospitales realicen que ya han terminado los días de decir, “Páguenos, tengan confianza en que nosotros haremos nuestra parte, y todo funcionara.” Ni los pagadores ni los lideres de póliza de salud encuentran que este punto de vista es muy creíble. Hay demasiadas cosas malas que pueden pasar en las mejores instituciones, hasta con los sistemas de salud mas sofisticados. Complejidad es poca garantía de éxito y seguridad del paciente. Al contrario, complejidad puede aumentar la probabilidad de nuevos fracasos.

Por otra parte, pienso que hay una conciencia creciente dentro de los planificadores del gobierno que ellos no tienen los requisitos para dar o dirigir la calidad alta de innovaciones que aumentaran los esfuerzos de la seguridad de los pacientes.

Puede ser que un mejor plan sea un esfuerzo mutualmente cooperativo donde los pagadores proveen los recursos que se usan en sistemas de salud transparentes y responsables con suficientes flexibilidad para innovar mejoramientos en calidad, y proveen un ambiente de entrenamiento continuo para un equipo de salud centrado al paciente. Continuando el dialogo con el equipo de salud de Obama puede resultar en una manera práctica de mejorar la calidad y seguridad del sistema de salud. Debemos evitar de pensar que crear un buen plan de salud es lo mismo que lanzarlo impecablemente, a tiempo, y con los resultados que nuestro publico se merece. Iniciativas efectivas de la seguridad del paciente deberían de hacer pocas suposiciones. Sino debería de depender de datos para enseñarnos si estamos dándole en el blanco, esforzándonos a ayudar a nuestros pacientes en una forma que evita daño involuntario. Espero que la administración entrante continué de comprometer la comunidad de calidad y seguridad, y de centrarse en el cuidado de paciente mas seguro y mejorado. Estas discusiones pueden solamente beneficiar al cuidado del paciente y esfuerzos de seguridad.

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 Patient Safety - Novedades

Byetta y la Seguridad del Paciente

espalda

2008-08-20 16:20:11

Por: Richard Hellman, MD, FACP, FACE

 

La FDA ha informado que le fueron notificados seis casos de pancreatitis hemorrágica en pacientes que recibían el medicamento Byetta (exenatida). En todos los casos se interrumpió la administración del fármaco. Los seis pacientes debieron ser hospitalizados y dos de ellos fallecieron. Según se informó los cuatro sobrevivientes están mejorando. La FDA trabajará junto con el fabricante del medicamento (Amylin Pharmacueticals) para reforzar las advertencias en la etiqueta y hacerlas más destacadas. La FDA recomienda que en caso de sospecha de pancreatitis en un paciente que recibe exenatida, se detenga de inmediato su administración y que no se lo vuelva a suministrar.

No es la primera vez que hay un alerta de la FDA respecto de la exenatida. En octubre de 2007 esta organización informó que había recibido 30 denuncias de casos de pancreatitis en pacientes con diabetes Tipo 2 que recibían exenatida. La entidad informó que en aquel momento ninguno de los pacientes había fallecido, y que 27 de los 30 presentaron otros factores asociados con la pancreatitis. Estos factores incluyeron: obesidad, hipertrigliceridemia y consumo de alcohol. 21 de estos pacientes fueron hospitalizados y 5 presentaron complicaciones graves, tales como deshidratación e insuficiencia renal, y diagnóstico presunto de íleo, flemón o ascites. 3 de estos pacientes presentaron síntomas de pancreatitis aguda cuando se reinició el tratamiento con exenatida.

El 1 de mayo de 2008, el New England Journal of Medicine publicó una carta de Pablo Cure y cols., titulada: “Exenatide and Rare Adverse Events”; una carta breve de los Doctores Ahmad y Swann de la FDA, que repasaba los datos previos de la FDA sobre pancreatitis que habían sido publicados en 2007, y la respuesta de Amylin Pharmaceuticals. La carta del Dr. Cure analizaba el caso de un paciente a quien se le detectó un bezoar gástrico. El paciente había sido sometido a transplante renal y de células del islote pancreático y comenzó el tratamiento con exenatida. La respuesta de Amylin indicaba que solamente tenían conocimiento de un paciente bajo tratamiento con exenatida que había presentado bezoar. Además expresaron que durante los ensayos clínicos con exenatida no se había detectado ningún caso de bezoar en los pacientes del estudio.

 

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Patient Safety - Novedades

Las tomografías computarizadas pueden causar fallas de funcionamiento en dispositivos médicos

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2008-07-18 08:07:35

Por: Richard Hellman, MD, FACP, FACE

 

El 15 de julio de 2008 la FDA publicó un informe en el que se indicaba la exposición directa a los rayos X de las tomografías computarizadas no sólo causaba fallas en el funcionamiento de los marcapasos y defibriladores cardíacos, sino que también afectaban a otros dispositivos, incluidos los neuroestimuladores y las bombas de infusión de fármacos implantadas o de uso externo, como por ejemplo las bombas de insulina.

La FDA informó que la capacidad de emitir dosis mayores de rayos X de las máquinas más modernas, el aumento de su uso y los mejores sistemas de informes pueden contribuir a estos resultados. Pero dista de ser claro con qué frecuencia ocurren estas fallas en las bombas de insulina, incluidos los sistemas de infusión hospitalarios y las bombas de insulina externas del paciente, durante las tomografías computarizadas.

En el caso de los marcapasos y defibriladores implantables, el efecto más común de la exposición prolongada a altas dosis de rayos x, que se producen a menudo con los tomógrafos más nuevos, incluidos los tomógrafos helicoidales, es que los rayos sobresensibilizan el dispositivo. Esto puede causar serios problemas, como por ejemplo la descarga del defibrilador e interrupciones en el marcapasos. También se han asociado los neuroestimuladores con descargas eléctricas involuntarias. Si bien el informe no brinda detalles sobre los efectos de las bombas de insulina, es muy probable que la ingeniería específica de la bomba y la dosis de radiación puedan interactuar de diversas maneras, ninguna de ellas deseables.

En el corto plazo, se deberá observar esto detenidamente, pero sugerimos que todos los médicos tomen conciencia que, de ser posible, sería más adecuado quitar la bomba de insulina durante la realización de una tomografía computarizada. En cualquier caso, la bomba de insulina deberá ser revisada con posterioridad para detectar posibles fallas si se encuentra cerca del tomógrafo durante la toma de imágenes.

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 Patient Safety - Novedades

Un error letal – una receta de propiltiouracil (PTU) leída incorrectamente

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16.07.08 12:13:44 p.m.

por: Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE

 

* Alerta de Seguridad del Paciente *

– por Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE, sobre una comunicación de FDA

En una próxima publicación de la FDA "Tópicos sobre Fármacos" se describirá el caso de una mujer embarazada que presentaba hipertiroidismo a la que se le suministró Purinetol (mercaptopurina) en lugar de propiltiouracil, que fue recetado como "PTU 50 mg tres veces al día". La paciente sufrió un aborto espontáneo y murió luego del alumbramiento. La autopsia reveló “hipoplasia marcada de médula ósea”, posiblemente atribuible a la administración de la mercaptopurina.1

Se pueden aprender diversas lecciones de este trágico evento causado por un error reportado previamente234 que fuera reconocido hace más de 25 años.4

Se han propuesto potenciales soluciones a los endocrinólogos en el alerta preliminar FDA. Estas incluyen evitar la abreviatura “PTU” para el propiltiouracil y suministrar su nombre completo en la receta. Se están elaborando recomendaciones para los farmacéuticos. Estas estarán dirigidas indudablemente a minimizar las posibilidades de sustituir inadvertidamente píldoras similares blancas y redondas de 50 mg, cuyos nombres tienen letras parecidas.

Un consejo adicional para endocrinólogos y colegas:

Dr. Egan Commentary

 

1 http://www.thyroid.org/professionals/publications/news/08_07_08_notice.html

2 Blum M, Peck V, Seltzer T, Goldberg-Berman J Alert: 6-mercaptopurine may be erroneously dispensed instead of propylthiouracil. Thyroid. 2005 Nov;15(11):1315

3 Is an Antithyroid or Antimetabolite Needed? Preventing Confusion Between Propylthiouracil and Purinethol. North Carolina Board of Pharmacy, Newsletter on the WEB, Jan. 2004, http://www.ncbop.org/Jan04-3.asp/.

4 Lin RL, Stein RJ, Schaffer MI. A Purinethol (6-mercaptopurine) fatality in a case of prescription negligence: a gas chromatographic determination of 6-mercaptopurine.J Forensic Sci. 1982 Apr; 27(2): 454-60.

    1. El desafío de educar a los médicos acerca de errores poco usuales pero potencialmente fatales
    2. Los riesgos de los errores mal denunciados
    3. Los peligros que surgen al utilizar abreviaturas al prescribir recetas
    4. El beneficio potencial de contar con pacientes que controlen sus recetas así como también las indicaciones con el farmacéutico.
    1. Educar a los pacientes sobre nuestras recetas
    2. Denunciar este tipo de errores; es fundamental para aumentar la concientización acerca de los errores prevenibles y poco habituales pero potencialmente fatales
    3. Minimizar las posibilidades de que una receta escrita sea mal leída o mal interpretada, causa principal de errores en el despacho de la farmacia, escribiendo claramente o utilizando personal administrativo que escriba en forma legible y siga las pautas sobre abreviaturas y puntos decimales, para ayudar a generar recetas escritas que sean completas, legibles y precisas
    4. Diseñar y emplear un sistema electrónico de prescripción de recetas que, entre otras cosas, ofrezca medidas de seguridad contra los errores potenciales que puedan producirse.

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AACE exige nuevos estándares para el uso más seguro de la bomba de insulina

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2008-05-24 15:56:18

por: Richard Hellman, MD, FACP, FACE

 

JACKSONVILLE, FL - "La American Association of Clinical Endocrinologists alaba los esfuerzos de la FDA por proteger la seguridad de niños y adolescentes que utilizan bombas de insulina”, señaló el Dr. Richard Hellman, Presidente de la entidad.

En la edición de Pediatría del mes de mayo, la Dra. Judith Cope, médica de la FDA, suministró nuevos datos que demuestran que existe un serio problema referido a la seguridad del paciente con el uso de la bomba de insulina. La Dra. Cope reveló datos sobre 1594 casos de lesiones y 13 casos de muerte de niños y adolescentes recopilados a lo largo de 10 años. El 82% de los casos terminó en hospitalización. El tema más común fue la falta de educación ya que ni el paciente ni el adulto responsable sabían lo suficiente acerca del funcionamiento de la bomba como para evitar las lesiones o la muerte que resultaron. Si bien existen algunos casos que se debieron a una falla mecánica de la bomba, la mayoría de los inconvenientes fueron el resultado de factores humanos involucrados con el uso de las bombas.

Lamentablemente, la FDA aún no ha suministrado datos similares con respecto al número de lesiones en el grupo más grande de los usuarios de bombas, el de los adultos que utilizan bombas de insulina. Esta información, que es sustancialmente importante, es muy dificil de obtener y sólo la FDA posiblemente tenga la capacidad de tener acceso a los datos sobre lesiones y muertes de todos los fabricantes de bombas de insulina.

Existen muchas razones para estar preocupados con respecto a que estos datos indicarán también un número significativo de lesiones y muertes similares a los que se encuentran en el estudio pediátrico. "Los factores observados en el estudio pediátrico que contribuyeron a los resultados deficientes en niños y adolescentes pueden esperarse que también estén presentes en una proprción significativa de la población adulta que utiliza bombas de insulina", señaló el Dr. Hellman.

El acceso limitado a los conocimientos al momento de comenzar con la terapia de bomba fue un problema común en los niños y adolescentes. Y es posible que también lo sea en el caso de los adultos. De igual modo lo es la falta de disponibilidad de soporte sobre el uso de la bomba en caso de emergencia. Muchos médicos y su personal a cargo el cuidado de pacientes que utilizan bombas de insulina no tienen los conocimientos suficientes sobre el funcionamiento de este dispositivo como para ser capaces de solucionar problemas cuando un paciente comete un error o la bomba funciona mal. Si bien el fabricante facilita generalmente un número telefónico de soporte, el personal que brinda este servicio no ha prescripto las dosis de insulina ni está involucrado directamente con el cuidado del paciente.

Asimismo, las coberturas de seguro inadecuadas en adultos son cada vez más común; aparecen nuevos obstáculos para suministrar cuidados de salud constantes. Más aún, muchas de las bombas nuevas son muy sofisticadas y complejas, y su complejidad puede abrumar aún a los usuarios más experimentados e incrementar enormemente el riesgo de cometer errores en pacientes que no están familiarizados con las bombas, o que están distraídos, ansiosos, deprimidos o presentan problemas cognitivos como ocurre a menudo cuando sube o baja drásticamente el nivel de glucosa en sangre.

El Dr. Hellman señaló que la American Association of Clinical Endocrinologists cuenta con un programa anual, que ya se encuentra en su tercer año, para enseñar y suministrar experiencias directas a todos los médicos que estén completando su especialidad en endocrinología. A ellos se les enseña cómo atender a los pacientes que utilizan bombas de insulina, cómo protegerlos de los daños causados for fallas de la bomba, y cómo mejorar las habilidades del paciente en el uso seguro y correcto de la este dispositivo. Los médicos consideran este programa muy valioso, pero aún se necesitan más programas. "El año pasado designamos un equipo de tareas compuesto por expertos en bombas para que desarrollen pautas y estándares sobre el uso inicial de las bombas y sobre lo que consideramos esencial para brindar una atención médica segura y efectiva a quienes deben utilizar una bomba de insulina."

La American Association of Clinical Endocrinologists brinda todo su apoyo a la tecnología de bombas de insulina y considera que muchos más pacientes pueden beneficiarse del uso de este dispositivo. Pero también es evidente que existe un número significativo de pacientes que no deberían utilizarlo. El Dr. Hellman explica: "Entre estos se debe incluir a los pacientes con trastornos emocionales graves que se distraen de su propio cuidado, así como también aquellos que no pueden comprender la complejidad de las bombas, que sufren por lo tanto una sobrecarga cognitiva y actúan de manera inapropiada. La mayoría de los pacientes necesitan más educación y soporte médico informado, y casi todos se desenvuelven mejor en el marco de un programa integrado que coordine su cuidado como paciente diabético. Pero el problema constante es que nadie se ocupa de suministrar ni cubre los gastos de educación, tanto inicial como permanente, ni de soporte médico para resolver los problemas específicos y las necesidades de quienes utilizan bombas. Como resultado, tenemos un problema de seguridad del paciente que puede no ser la bomba en sí misma, sino más bien, una falla del sistema sanitario para brindar asistencia a los usuarios de las bombas. La FDA debe obtener datos sobre seguridad en bombas de insulina y compartirlos con la comunidad científica tan pronto como sea posible. Necesitamos avanzar hacia un uso más seguro de las bombas de insulina y permitir la erradicación de las lesiones y muertes producidas por el uso de estos dispositivos, como los observados por la Dra Cope y su equipo de la FDA."

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Primer paso para mejorar la fármacovigilancia – La Iniciativa Sentinel

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2008-05-24 15:54:33

por: Richard Hellman, MD, FACP, FACE

 

La Administración de Alimentos y Drogas (Food & Drug Administration-FDA), junto con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), han anunciado recientemente un esfuerzo conjunto, la Iniciativa Sentinel, para desarrollar un sistema de vigilancia de fármacos y dispositivos posterior a la comercialización que depende de las bases de datos electrónicas. Para acentuar la importancia de este emprendimiento, los líderes de HHS, CMS y FDA anunciaron sus planes en una conferencia conjunta realizada el jueves 22 de mayo de 2008. Este acontecimiento fue posterior al anuncio de una normativa CMS que otorga a CMS (y a la FDA) la autoridad para revisar los temas referidos a la calidad y la seguridad analizando la base de datos administrativa correspondiente a la Parte D de Medicare de receta de medicamentos.

El comienzo de la Iniciativa Sentinel es un paso importante, pero por sí misma no resolverá el problema respecto de nuestra tristemente inadecuada fármacovigilancia posterior a la aprobación de medicamentos. Un esfuerzo exitoso llevará años de trabajo y mucho más en materia de recursos. Pero lo que la Iniciativa Sentinel lleva a cabo es potencialmente muy importante y necesitamos apreciarlo.

El status quo ha sido que la fármacovigilancia posterior a la aprobación de medicamentos en el ámbito de la FDA dependía de la denuncia de eventos adversos provenientes de diversas fuentes, tales como fabricantes de dispositivos, empresas farmacéuticas y médicos, casas de reposo y hospitales, por mencionar sólo algunos. El problema siempre ha sido que los datos enviados a la FDA eran incompletos. Con mucha frecuencia, las denuncias enviadas nunca lograban contenían los diagnósticos correctos ni las condiciones de comorbilidad, ni ningún otro dato clínico relevante. Pero esto era mejor que la regla existente, que era la de no denunciar nada. Limitados por los pocos datos que llegaban demasiado tarde, no fue una sorpresa que la FDA a menudo era tomada por sorpresa cuando un problema salía a la luz. Simplemente no ha habido un ingreso de datos adecuados para sacar conclusiones válidas, demorando enormemente nuestro descubrimiento de las señales fundamentales de un problema referido a un fármaco o dispositivo en particular.

Tiene sentido contar con un proyecto piloto que enlace múltiples bases de datos, tanto públicas como privadas, con el fin de ofrecer vigilancia posterior a la aprobación de medicamentos. Necesitamos poder identificar los efectos colaterales más destructivos o los peligros de un fármaco o dispositivo tan pronto como sea posible y no años más tarde. Sin embargo, la Iniciativa Sentinel se quedará corta si las bases de datos principales que se analizan son solamente bases de datos administrativas, que contienen los diagnósticos utilizados para la facturación, pero no la riqueza de los historias clínicas, cuya definición de las condiciones de comorbilidad y los diagnósticos más detallados son esenciales para ofrecer conclusiones correctas. Esta información no estará disponible para las autoridades de vigilancia a menos que tengan acceso a las bases electrónicas de datos clínicos y que no son las bases de datos electrónicas más importantes que se están revisando. Sin datos clínicos precisos, es más probable que tengamos ambigüedad y conclusiones falsas.

Por otra parte, los eventos adversos más graves probablemente son capturados por las bases de datos administrativas, como por ejemplo, una hospitalización inesperada, el cese repentino de un medicamento después de un diagnóstico importante nuevo, etc. Esto en sí mismo es importante y constituye una gran mejora con relación a la situación actual.

En el futuro, es altamente probable que contemos con una comprensión más profunda del perfil de riesgo beneficio de cada uno de los fármacos y dispositivos que utilizamos. Esto nos ayudará a usarlos con mayor seguridad. Nuestro foco debería estar puesto en suministrar el medicamento adecuado al paciente adecuado, en vez de buscar vanamente un fármaco que sirva para todos. Es posible que surja una estrategia terapéutica más sofisticada y orientada a los datos, pero sólo se logrará si este emprendimiento promisorio se continúa y expande, y no queda atascado en el fundamento inadecuado o en la excesiva confianza en los datos clínicos más convenientes pero menos precisos de las bases de datos administrativas.

Todos coincidimos en que nuestros pacientes merecen el sistema más exacto para la seguridad de los medicamentos luego de su aprobación. Si se desarrolla la Iniciativa Sentinel de manera tal que incluya bases de datos clínicas de alta calidad, entonces tendremos finalmente a nuestro alcance una vigilancia oportuna y de primer nivel para la seguridad de los medicamentos.

 

Preguntas y Respuestas de Ask the Experts Physicians Corner (Rincón "Pregunte a los Médicos Expertos")

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Infusiones

Pregunta de María Gomes MD (Miembro AACE):

Yo utilizo masivamente las infusiones de glucosa-insulina para tratar a los pacientes diabéticos en el ámbito hospitalario. He notado que cuando traslado a los pacientes de la unidad de cuidados intensivos a la unidad de telemetría de nuestro hospital, es habitual que las enfermeras cometan errores en el manejo de la infusión, que funciona tan bien en el ámbito de la UCI. Pienso que el problema radica en la escasa capacitación de las enfermeras, y a veces me siento decepcionada porque es difícil enseñarles cómo manejar las infusiones de la manera más adecuada.

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Usted ha resaltado un problema que es muy habitual en los hospitales en la actualidad. En un estudio realizado por Peter Pronovost, que recopiló datos de más de 100 hospitales en tres países diferentes, se indicó que solamente un 58% de los supervisores sentían que el personal a su cargo contaba con los conocimientos adecuados y tenían con una educación y supervisión apropiadas. Para promover la seguridad en todos los ámbitos clínicos, es fundamental que examinemos detenidamente el plan de estudios de aquellos quienes están al cuidado de nuestros pacientes. La solución, en este caso, sería suministrar formatos educativos más sólidos tanto para capacitar a las enfermeras novatas, evaluar su conocimiento en esta área, y ofrecer cursos de actualización para ayudarlas a utilizar estos algoritmos correctamente.

Dirección equivocada

Pregunta de Howard Rosen MD, FACE:

A menudo he observado la aparición de hipoglucemia en el ámbito hospitalario debido a que los pacientes reciben insulina y luego son trasladados por el departamento de transporte a otro sector del hospital y se vuelven hipoglucémicos en ese otro sector. ¿Cuál es la mejor forma de encarar este problema?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Lamentablemente el problema que plantea es extremadamente habitual. El Dr. David Bates, un importante experto en seguridad del paciente de Boston, determinó que este ejemplo que usted nos trae representa una de las causas más comunes de hipoglucemia en el ámbito hospitalario. Otro problema similar surge cuando, después de suministrar insulina, se demora el suministro de comida o se entrega por error a otra habitación. En ambos casos existe un desequilibrio entre la insulina y la comida, dando lugar a un cuadro de hipoglucemia. Con el fin de promover una cultura de seguridad dentro de la unidad clínica, es necesario que el personal analice cuál es la mejor manera de coordinar sus responsabilidades. Todos necesitan mejorar la intercomunicación para poder eliminar estos problemas habituales. En unidades específicas para diabéticos, estos inconvenientes pueden eliminarse y de hecho han sido eliminados por completo simplemente mejorando la comunicación y la educación de todas las personas involucradas en el cuidado del paciente.

Información sobre nuevos fármacos

Pregunta de Kent Ishihara MD (Miembro AACE):

Como endocrinólogo practicante, encuentro que a menudo necesito información sobre nuevos fármacos, acerca de los cuales se cuenta con escasa experiencia conjunta ya que estos han sido recientemente aprobados por la FDA y este organismo no suministra información inicial. ¿Cómo se podría mejorar esta situación?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Este es un problema muy importante que resalta las falencias del método actual para la aprobación de fármacos en los Estados Unidos. Existe bastante evidencia para demostrar que el índice riesgo-beneficio de los fármacos varía ampliamente según los diferentes grupos de comorbilidad o demográficos. Con frecuencia, debido a los cambios en el metabolismo del fármaco a causa de la edad o las condiciones de comorbilidad, su dosis, utilidad y seguridad pueden ser diferentes. Una opción, utilizada en algunos países, sería tener un “lanzamiento al mercado limitado”. Es decir, un fármaco es aprobado de manera condicional a la vez que es identificado como fármaco nuevo de modo tal que las personas comprendan que existe información limitada, y puede tener diferentes recomendaciones adjuntas debido precisamente a su condición de producto nuevo. Otras sugerencias que se han brindado incluyen el desarrollo de un registro de fármacos amplio para que las asociaciones profesionales médicas puedan evaluar rápidamente el desempeño de un fármaco respecto de la calidad y la seguridad entre los distintos subgrupos. Este enfoque está siendo desarrollado por la American College of Cardiology y bien podría ser un tema a considerar por nuestra entidad, ya sea individualmente o junto con otras organizaciones.

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¿Qué 'Tipo' es?

Pregunta de Janice Monachino, BSN, CDE:

Una buena parte de mi trabajo se desarrolla en el ámbito hospitalario, enseñando sobre el cuidado de la diabetes. Me preocupa el hecho de que a menudo las enfermeras que están al cuidado de los pacientes están lejos de tener en claro la diferencia entre la diabetes Tipo 1 y Tipo 2. Especialmente tienen problemas con los pacientes mayores con diabetes Tipo 1, de quienes parecen pensar que su edad avanzada impide que sean totalmente insulino-dependientes. ¿Es un problema muy difundido?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Sí, lo es. Pero parece haber evidencia considerable de que los pacientes tienen cada vez más conocimientos sobre la diabetes, en gran parte debido al aumento del interés en los medios de comunicación, y en parte también debido al interés y la abundancia de la información disponible al instante, que si bien gran parte es inexacta, alguna también resulta excelente. Lamentablemente, se presta menos atención a la educación sobre diabetes en el plan de estudios básico tanto de estudiantes de enfermería como de medicina. La diabetes es una enfermedad cuyo costo consume más de 1/6 del presupuesto total de atención sanitaria, pero la cantidad de atención que se presta tanto en educación como en políticas de salud no guarda relación con esto. Necesitamos trabajar más en la construcción de una base de conocimientos destinada a aquellos que están en contacto con los pacientes diabéticos y a cargo de su cuidado. La American Association of Clinical Endocrinologists está trabajando junto a otras organizaciones y proveedores de cuidados de salud para ofrecer un enfoque más amplio sobre el cuidado de la diabetes. Siempre vale la pena recordar que los temas complejos, como lo es el cuidado de esta enfermedad, son manejados mejor por aquellas personas que tienen tanto los conocimientos, como el interés y la experiencia en estos temas, y el desarrollo de un enfoque integral sobre cuidado de la diabetes ha resultado ser el más efectivo.

Habilidad para el recuento de carbohidratos

Pregunta de Melissa White, MS, RD, CDE:

A menudo, cuando me encuentro con pacientes que reciben tratamiento con bombas de insulina, observo que sus habilidades para el recuento de carbohidratos resultan ser muy deficiente. Como resultado, presentan con frecuencia niveles altos y variables de glucosa en sangre. ¿Es un problema común en todo el país?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

En verdad lo es. El recuento de carbohidratos no es sencillo, dado que depende parcialmente del análisis adecuado del tamaño de la porción, así como también del conocimiento sobre la composición de los diversos alimentos. Aún el más experimentado puede a veces cometer errores. Una estrategia alternativa, que fue delineada por las Pautas para la Diabetes 2007 de AACE en la sección de Terapia Nutricional Médica, es la de contar con cantidades constantes de carbohidratos en una comida determinada. Si el paciente desea hacerlo, esto puede resultar al menos efectivo. Ambas técnicas pueden ser muy efectivas, pero a menudo la elección de una u otra debe estar de acuerdo con las habilidades, intereses y conocimientos de cada paciente.

Información sobre nuevos fármacos

Pregunta de Debra McConville, APRN, BC, CDE:

Con suma frecuencia, atiendo pacientes derivados por otros médicos cuyos niveles de glucosa en sangre presentan grandes fluctuaciones, a pesar de las grandes dosis de insulina y los múltiples agentes orales que reciben. Aún así, pareciera como si sus conocimientos básicso suelen ser mínimos, especialmente en lo referido a temas relacionados con la dieta. ¿Existe algún enfoque más sistemático para este tipo de pacientes?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Lamentablemente, si bien la dieta y el ejercicio físico constituyen siempre la base a partir de la cual debería planificarse el cuidado del enfermo diabético, tanto pacientes como doctores a menudo lo olvidan. Es más sencillo recetar una píldora que cambiar un estilo de vida. El paciente puede consumir cualquier terapia para la diabetes. Por otra parte, para un paciente obeso con diabetes Tipo 2, a menudo una pérdida de 15 libras de peso puede reducir enormemente la hiperglucemia y eliminar gran parte de la terapia glucorreductora a la que está siendo sometido. El enfoque sistemático de la terapia médica es a menudo la mejor opción, y tanto la AACE como la American Diabetes Association sostienen enfoques racionales sobre cómo seleccionar el agente inicial, el intervalo adecuado de espera antes de comenzar con otro y las alternativas disponibles de modo tal que se pueda evitar la situación que usted ha descripto.

 

Preguntas y Respuestas sobre Seguridad del Paciente AACE – Ask the Experts – Patients´s Corner ("Pregunte a los Expertos" - Rincón del Paciente)

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Rincón del paciente

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Se requiere consenso

Pregunta de "M.L."

Ayer estaba en mi consultorio. Estoy bajo tratamiento con bomba de insulina. Mis niveles de azúcar en sangre han estado demasiado altos y mi médico quería cambiar los índices basales de insulina, pero no pude recordar cómo hacerlo y él tampoco sabía cómo hacerlo. Finalmente encontramos una enfermera en el consultorio que sí sabía, y también llamamos a un número de asistencia de la empresa y juntos nos ayudaron a encontrar la dosis para poder cambiarlos. ¿Es un problema muy difundido?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Lamentablemente, está convirtiéndose en un problema cada vez más común. A medida que las bombas de insulina se vuelven más sofisticadas, observamos en todo el país más problemas por el desconocimiento de pacientes y doctores acerca del uso de las bombas. Muchos pacientes comienzan a utilizar estos dispositivos tan sólo unas horas después de recibir los conocimientos iniciales, y no se dan cuenta de los riesgos potenciales que pueden sufrir si cometen un error grave con su uso.

La AACE lleva a cabo una sesión anual de capacitación con experiencias directas para nuestros endocrinólogos que están finalizando su residencia. Pero se necesita ofrecer aún más oportunidades de educación y reeducación a nuestros doctores. Lamentablemente, muchos médicos no especialistas no cuentan con el tiempo ni con el personal de soporte para ofrecer este servicio a los pacientes.

De modo similar, la capacitación debe adaptarse a las necesidades de cada paciente y su familia. La reeducación es esencial, pero dado que solamente algunos pacientes se beneficiarán con los tutoriales en línea, que por lo general están disponibles, recomiendo que gran parte de esta tarea se desarrolle personalmente. La coordinación de la atención del paciente diabético bajo tratamiento con bomba de insulina en diversos países, como por ejemplo Francia, es realizada principalmente por experimentados equipos multidisciplinarios especialistas en diabetes. Hay algunos ejemplos de programas similares disponibles en Estados Unidos, y estos desarrollan un sobresaliente trabajo brindando capacitación tanto al equipo médico como al paciente y su familia. Se debe contar con más de estos equipos multidisciplinarios de diabetes para poder ofrecer mejor protección a nuestros pacientes. Lamentablemente, los planificadores de políticas y los indemnizadores no han comprendido aún que no alcanza con suministrar la bomba de insulina, también necesitan cubrir los gastos tanto de educación como de reeducación. Es esencial que el uso de la bomba esté completamente integrado a la atención de salud para que ésta pueda utilizarse tanto con seguridad como con eficacia a fin de mantener los niveles de glucosa en el rango óptimo.

Insulina de acción rápida y de acción prolongada

Pregunta de "L.G."

Algunas veces, me coloco accidentalmente insulina de acción rápida en vez de acción prolongada y mi nivel de azúcar baja demasiado. ¿Qué debo hacer?

Respuesta de Richard Hellman, MD, FACP, FACE:

Lo primero que debe hacer es controlar su nivel de glucosa para observar si está demasiado alto, en el rango normal o demasiado bajo. Si ya está bajo, le indicaría unos comprimidos de glucosa u otra dosis de carbohidratos de absorción rápida y llamaría al médico. Su médico decidirá, según su grado de sensibilidad al efecto de la insulina, cuánta insulina hay que suministrar, a qué hora, la ingesta de calorías y la actividad física, así como también cuántos carbohidratos de reemplazo se debe tomar, por cuanto tiempo debe realizar un control continuo y cuando es seguro volver a tomar la dosis de acción prolongada. Si su glucosa está elevada, es recomendable llamar al médico en primera instancia. Pero si su glucosa está en el rango normal, sería prudente ingerir algunos carbohidratos primero y luego llamar al médico.

Después de que el episodio sea tratado exitosamente, se deberá analizar por qué sucedió, para evitar que vuelva a suceder otra vez. Algunas veces el error sucede cuando las personas están apuradas y no observan cuidadosamente el envase de insulina. Siempre es bueno adquirir el hábito de volver a controlar la etiqueta del envase y la dosis de insulina al menos una vez. A veces el error se puede deber a que hay poca luz, o puede indicar que su visión ya no es tan buena como antes. Analice junto con su médico u otro profesional de salud. Es muy importante lograr que este error no vuelva a ocurrir. La insulina es un fármaco muy poderoso y la seguridad es importante.

 

Seguridad del Paciente AACE - Ask the Experts ("Pregunte a los Expertos") – Foro de Discusión

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Bombas de infusión de insulina para pacientes internados

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Se requiere consenso

Pregunta de Siobhain McHale:

Resulta necesario fijar políticas y procedimientos si ha de permitirse a un paciente internado conservar su bomba de infusión de insulina mientras permanece en el hospital.

¿Existen hospitales que cuenten con políticas y procedimientos que permitan a los pacientes conservar sus bombas de infusión de insulina y utilizarlas durante su estancia en el hospital? ¿Existen precedentes o investigaciones que respalden esta práctica o hay bibliografía que indique si esto sería muy arriesgado?

Respuesta de Irl B. Hirsch, MD:

A medida que aumenta el uso de la bomba de insulina, no sólo en los Estados Unidos sino en todo el mundo, este tema recibe cada vez más atención. Actualmente, no hay estándares que determinen cuál es la mejor manera de abordar la terapia de infusión continua de insulina (CSII) en el ámbito hospitalario. Notablemente, no existen ensayos clínicos aleatorizados (al menos que yo tenga conocimiento) que usen la terapia CSII en pacientes externos que reciban terapia de bomba y evaluar los resultados consiguientes cuando continúa utilizándola.

La situación es complicada debido al grado de enfermedad (y de conocimientos) del paciente y por lo tanto al nivel de potencial para su autocuidado y el nivel de confort con la terapia de insulina en general y con la CSII en particular por parte del médico tratante. A menudo, el médico interviniente en el hospital tiene poca o ninguna experiencia con la terapia CSII lo que complica aún más lo que debería ser una buena práctica. Por encima de todos los temas referidos al paciente en el ámbito hospitalario, existen otros puntos a considerar respecto del paciente en el quirófano si el anestesista no está familiarizado con la terapia CSII.

En virtud de todos estos antecedentes, cada hospital debe contar con una política escrita acerca de cuál es la mejor forma de manejar a los pacientes en el uso de la terapia CSII. Existen diversas opciones posibles. En mi hospital, por ejemplo, si el paciente es capaz de automanejar su diabetes simplemente le permitimos administrar la insulina y la enfermera registra todas las inyecciones en la historia clínica. Otros hospitales exigen la derivación automática a un endocrinólogo o equipo endocrinológico (que a menudo incluye una enfermera o un practicante de enfermería con experiencia en CSII). También he visto que las políticas hospitalarias exigen al paciente quitarse la bomba y pasar a las inyecciones múltiples (a menudo una mentalidad “de escala descendente" sin insulina programada). Obviamente, esta alternativa está condenada al fracaso. Si la decisión es detener la bomba y cambiar a las inyecciones múltiples, como mínimo la insulina basal (glargina o detemir) y la insulina prandial (analógo de acción rápida) deberá ser igual a las dosis aproximadas utilizadas con la bomba.

Esta opción merece mayores estudios pero debido a esta variabilidad en la comprensión de la insulina y de la terapia CSII, es probable que cualquier estudio sea difícil de interpretar en el “mundo real".

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Convulsiones luego de la terapia para osteoporosis

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2008-04-25 13:00:25

por: Steven Petak MD, JD

 

 

El Caso

Se observó a un hombre de 60 años luego de que se presentara en la sala de emergencia con convulsiones. Se destaca entre sus antecedentes una cirugía de bypass gástrico 5 años antes por obesidad. Dos meses antes, el paciente se lastimó jugando al tenis. La radiografía no mostró fractura, pero se le hizo saber que presentaba osteopenia radiográfica. Se le realizó una densitometría ósea mediante DXA que reveló una puntuación T de la columna lumbar L1-L4 de -3.0; una puntuación total T de la cadera de -2.2; una puntuación T del cuello femoral de -2.4 y una puntuación T del radio 33% de -3.6. Comenzó a recibir bifosfonato y se presentó con convulsiones a las 6 semanas aproximadamente. Se observó que su nivel de calcio estaba bajo con aproximadamente 5.8 mg/dl y el calcio ionizado alrededor de 0.6 mmol/L. El PTH era elevado, aproximadamente 450 pg/ml; el nivel de vitamina D era menor que 7 ng/ml y la creatinina era normal. Se comenzó con terapia de vitamina D, con una dosis diaria inicial de 50,000 IU y se ajustó la dosis para mantener su nivel de concentración sérica de 25-OH vitamina D en el rango de 32-60 ng/ml. Se comenzó con citrato de calcio y se ajustó la dosis para mantener el nivel de calcio en el rango normal.

Comentario

Por Steven Petak MD, JD

 

La gastrectomía y el bypass gástrico se asocian comúnmente a aumento de recambio óseo y a masa ósea baja (1). La falta de absorción de vitamina D y calcio ocasiona hiperparatiroidismo secundario y un cuadro combinado de osteomalacia y osteoporosis (2, 3). La hipocalcemia es una contraindicación para el uso de bifosfonatos y éstos no están indicados para la terapia de osteomelacia (según los prospectos en los productos con bifosfonatos). En pacientes con insuficiencia o deficiencia de vitamina D, los bifosfonatos pueden causar hipocalcemia (4). También se ha detectado hipocalcemia en pacientes con enfermedad celíaca no reconocida tratados con bifosfonatos por la baja densidad ósea (5). Se deben realizar estudios DXA en los pacientes que hayan sido sometidos a bypass gástrico o a gastrectomía (Guía Clínica de NOF www.nof.org). Además, se recomienda una evaluación básica de los pacientes que se consideran para terapia de osteoporosis, con el fin de excluir factores contribuyentes secundarios (Guía Clínica de NOF www.nof.org). La determinación del calcio sérico es necesaria para descartar hipocalcemia preexistente y la creatinina es necesaria para asegurar una función renal adecuada. Se debe verificar el nivel de vitamina D cuando hay una consideración de osteomalacia o insuficiencia o deficiencia de vitamina D. Se recomienda realizar exámenes adicionales según el cuadro clínico (Guía Clínica de NOF). Si se indica el uso de bifosfonatos, entonces los problemas de absorción o los efectos secundarios relacionados con la anatomía anormal pueden hacer que su aplicación por vía intravenosa sea más adecuada para muchos pacientes.

 

Cambios en el sistema

Se necesitan pautas adecuadas para el aporte nutricional en pacientes con cirugía bariátrica o gastrectomía. Se han desarrollado las Pautas de Práctica Clínica para el Soporte Perioperatorio Nutricional, Metabólico y No quirúrgico del Paciente sometido a Cirugía Bariátrica de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), The Obesity Society (TOS) y American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) para satisfacer estas necesidades (pendiente de publicación). Los pacientes con antecedentes de bypass gástrico o gastrectomía deberían someterse a estudios DXA para evaluar el estado óseo y es necesaria una evaluación adecuada para detectar insuficiencia de vitamina D o calcio antes de considerar la terapia de bifosfonato. Se debería considerar una consulta con el endocrinólogo en aquellos pacientes que están siendo considerados para terapia de “osteoporosis” con antecedentes de cirugía bariátrica o gastrectomía.

Conclusiones

    • Se deberían realizar estudios DXA en aquellos pacientes con riesgo de masa ósea baja, como los que han sido sometidos a cirugía bariátrica o a gastrectomía.
    • Se necesitan pruebas de laboratorio adecuadas para evaluar el estado de la vitamina D y el calcio antes de instituir una terapia farmacológica para la osteoporosis.
    • Para la terapia de osteoporosis, deben considerarse los bifosfonatos por vía intravenosa si la absorción o los efectos secundarios imposibilitan el uso de agentes orales.

Bibliografía

    1. Coates PS, et al. Gastric bypass surgery for morbid obesity leads to an increase in bone turnover and a decrease in bone mass. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1061-1065. [go to Pubmed]
    2. Madan AK, et al. Vitamin and trace mineral levels after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2006;16:603-606. [go to Pubmed]
    3. Hamoui N, et al. Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surg. 2004;14:9-12. [go to Pubmed]
    4. Maalouf NM, et al. Bisphosphonate-induced hypocalcemia: report of 3 cases and review of literature. Endocr Pract. 2006;12:48-53. [go to Pubmed]
    5. Meek SE. Hypocalcemia after alendronate therapy in a patient with celiac disease. Endocr Pract. 2007;12:403-407. [go to Pubmed]

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Medicina | Marzo 2007

2008-05-02 14:29:37

por: Dr. Richard Hellman

 

espalda

 

El Caso

A 48 años de la mujer con diabetes insulino-dependiente mellitus presenta al departamento de emergencia con dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis, que inducen a presumir la admisión de colangitis. La noche a la mañana, el paciente se hizo NPO (nada por la boca), en previsión de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) a la mañana siguiente. La admisión de equipo médico ordenó una escala móvil de insulina para el paciente, y su nivel de glucosa en sangre se hizo muy difícil de controlar en los horas. Por la mañana, el paciente desarrolló una brecha de aniones y de las pruebas de la cetoacidosis diabética leve. El médico de la evaluación de la paciente por la mañana se dio cuenta de que no se ordenó la insulina basal e instituyó un régimen más adecuado de la insulina, y la paciente fue objeto de una CPRE sin complicaciones y de hospitalización.

Comentario

Por Richard Hellman, MD

 

Este caso es acerca de algo, un trágico resultado estrictamente evitado por un aviso médico que rápidamente corregido una serie de errores de estimación anterior que dio lugar a un inadecuado plan de la administración de insulina. El plan andantes resultado en el desarrollo de la cetoacidosis diabética (DKA), en un gravemente enfermo, el paciente infectado que fue ONP y esperando una CPRE. Si no se reconoce ni se prevé, DKA lleva el potencial de consecuencias letales. (1,2) Uno de los principales errores de la admisión de equipo no se prevé un gran aumento de insulina basal requisito, optando en su lugar por una menor efectividad de la insulina algoritmo de escala móvil. Esta toma de decisiones representa el enfoque erróneo en este contexto, un ejemplo de un error basado en normas. Motivo caracteriza a este tipo de situaciones como "fuerte, pero mal" basado en normas errores-el Estado es fuerte, en general, pero es inapropiada o mal aplicados, en esta situación (3).

De estrés metabólico, como la isquemia miocárdica, cirugía cardiovascular, infecciones graves y aumentar en gran medida las necesidades de insulina. Tanto la hiperglucemia y cetosis reducir las defensas inmunológicas a agentes infecciosos. (4) Durante el estrés metabólico, el grado de resistencia a la insulina que se es a menudo difícil de predecir. (5) Un insulino-dependiente (tipo 1) de pacientes con un primer requisito basal de 0,6 unidades / H se puede desarrollar requerimientos de insulina de 3-20 unidades / hora o más, rápidamente lo que marcó la hiperglucemia. Este mismo paciente luego desarrollar deficiencia severa de insulina que conduzca a cetoacidosis. Dado que la respuesta cardiovascular compensatoria a DKA requiere aumentado significativamente cardíaco, ningún tipo de compromiso cardíaco, aumentará enormemente el riesgo de muerte. Agresivo gestión de la hiperglucemia en los pacientes críticos puede mejorar los resultados. (6) En este caso, la admisión de proveedores emitido un primer plan de atención que no tiene en cuenta el aumento de las necesidades de insulina basal y la cascada de eventos clínicos que pueden haber conducido en última instancia A un resultado adverso-una que es totalmente evitable con mejores estrategias para la gestión de la glucemia.

Adicional de insulina subcutánea algoritmos solo, como ordenó en este caso, son ineficaces y, a menudo, insuficiente para proteger contra el desarrollo de la en-DKA hospital, que conlleva un mayor riesgo de muerte. (2,7) Una mejor estrategia consistiría en la evaluación inicial de la insulina Requisitos de la institución y una variable de tipo de perfusión de insulina con frecuencia de monitoreo de glucosa. En un algoritmo aún se necesitaría para ajustar la dosis de insulina con el tiempo. La recomendación es llegar a una meta y mantener los niveles de glucosa en el rango de 80-110 mg / dL durante el período perioperatorio ya través de la infección activa. (2,5,8) Durante una variable de tipo de infusión de insulina, cualquier inicial Supuestos acerca de las necesidades de insulina son constantemente revisadas basadas en el real nivel de glucosa y de la magnitud de los cambios observados durante los intervalos de tiempo. Barreras en el uso de infusiones de insulina en los entornos de atención aguda derivan del hecho de que, sin cambios fundamentales en el sistema de atención, la utilización de perfusión de insulina está llena de dificultades. (1)

Cambios en el sistema para mejorar el control glucémico

Un bien estudiado y bien diseñado, uniforme algoritmo para la administración de insulina debe aplicarse en todos los entornos de atención aguda. Todos los proveedores (por ejemplo, enfermeras, médicos, farmacéuticos y clínicos) que cuidan a los pacientes diabéticos deben estar familiarizados con los detalles del algoritmo. Aunque muchos excelentes insulina algoritmos existentes en el dominio público, el algoritmo por sí solo rara vez es suficiente para mejorar los resultados de los pacientes. (2,5,8) La educación y la formación dirigidas a todos los proveedores son esenciales, ya que los experimentados en el uso de un determinado algoritmo de insulina hacerlo Con mayor eficacia que aquellos que no entienden ni el contexto ni las órdenes. (1,2,9) La figura muestra un ejemplo algoritmo; estas órdenes se han probado sobre el terreno durante muchos años en seis grandes hospitales y se han utilizado con seguridad en diversos entornos clínicos.

Otro aspecto esencial de la aplicación de un algoritmo de la insulina se basa en la participación interdisciplinaria. Muchos de los esfuerzos para mejorar el control de la glucemia centrarse en cualquiera de las enfermeras o médicos, cuando en realidad, a un paciente se basa en condiciones de seguridad tanto para el orden, controlar, y administrar cantidades adecuadas de insulina. A menudo, la falta de mejora en el control de la glucemia cuando se utiliza un algoritmo bien diseñado puede ser debido a una nueva e importante o previamente unnoted problema clínico de enfermería-tal vez un error en el uso del algoritmo, una cantidad incorrecta de insulina en el sistema de prestación de servicios, o Un aumento de la resistencia a la insulina desde principios de colapso cardiovascular o sepsis (con ajustes inapropiados hasta la entrega de insulina). Desde oportuna entrada médico puede salvar vidas, el algoritmo debe incluir criterios en cuanto a cuando el médico debe ser consultado.

Infusiones de insulina puede ser utilizado con seguridad en todo el hospital (es decir, no requieren la admisión de un paso hacia abajo o unidad de la unidad de cuidados intensivos), cuando el sistema de atención permite una adecuada formación y supervisión de las que utilizan los algoritmos seleccionados. Además, la utilización de los historiales médicos electrónicos hospital (HME) puede que haga de cabecera resultados de glucosa disponible en tiempo real en todo el sistema hospitalario y en lugares remotos, lo que permite la supervisión oportuna (10). Informatizada de sistemas de entrada de pedidos (CPOE) también se puede utilizar con Aprobó la insulina algoritmos para reducir los errores en la aplicación de las órdenes médicas. (10,11)

Los escollos de la escala móvil, el uso de insulina

Para terminar, debemos señalar también la razón por la escala móvil de sólo enfoque dado lugar a cerca de los desastres en este paciente. Casi todos los de la escala móvil enfoques publicado dar cantidades insuficientes de insulina por vía subcutánea (12). Absorción subcutánea puede ser irregular y lenta, sobre todo en enfermedades graves, y cuando la insulina se administra por vía subcutánea cada 4-6 horas, la dosis de insulina es a menudo "demasiado Poco y demasiado tarde ". Además, en muchos algoritmos de escala móvil, si el nivel de glucosa es menor de 150 mg / dL, puede no haber recomendado la insulina en absoluto, un error potencialmente desastroso en un paciente insulino-dependientes con altos requisitos basal. Insulino-dependiente pacientes desarrollan sin control de cetonas en la producción, aunque el ayuno, a unos pasos de la aparición de la grave deficiencia de insulina. Dr Stephen Clement presentaron dos casos de pacientes en el hospital con las muertes debidas a complicaciones cardiovasculares de nueva aparición cetoacidosis después de la utilización de la escala móvil de insulina algoritmos de la noche a la mañana. Comentarios (13) también se han publicado con respecto a la insulina catastróficos errores derivados de los métodos de tratamiento inadecuado . (1,2)

Conclusiones

Richard Hellman, MD

Profesor Clínico de Medicina

Universidad de Missouri-Kansas City School of Medicine

    • metabólicas de estrés, tales como las infecciones, aumentar en gran medida las necesidades de insulina basal, poniendo pacientes con riesgo de hiperglucemia y DKA.
    • Escala algoritmos de insulina por sí solas no son útiles para el logro de normoglycemia, que es el estándar de la atención a los pacientes críticos con diabetes.
    • Variable de tipos de infusiones de insulina son de gran utilidad, pero a menudo subutilizado, en el tratamiento de la hiperglucemia asociada con infecciones graves. La aplicación de estos algoritmos requiere de la formación adecuada y la supervisión de personal y un estrecho seguimiento de los pacientes.
    • La tecnología de la información (por ejemplo, HME y CPOE) puede servir como un instrumento útil para mejorar la vigilancia y ordenamiento de la insulina, lo que resulta en un menor número de errores.

Bibliografía

    1. Hellman R. Un enfoque de sistemas para la reducción de errores en la terapia de insulina en los pacientes hospitalizados. Endocr Pract. 2004, 10 (suppl 2) :100-108. [Ir a PubMed]
    2. Hellman R. Estrategias para reducir los errores médicos en el tratamiento de la diabetes. Actualizaciones: Harrison Medicina Interna [AccessMedicine sitio Web]. 9 de octubre de 2002. Disponible en: http://www.accessmedicine.com/updatesContent.aspx?aid=395683. Consultado 15 de marzo de 2007.
    3. Motivo J. error humano. Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press, 1990.
    4. McManus LM, Bloodworth RC, Prihoda TJ, JL Blodgett, Pinckard RN. Agonista-dependiente fracaso de la función de los neutrófilos en la diabetes se correlaciona con el grado de hiperglucemia. J Leuk Biol. 2001; 70:395-404. [Ir a PubMed]
    5. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensivo de la terapia de insulina en los pacientes críticos. N Engl J Med. 2001; 345:1359-1367. [Ir a PubMed]
    6. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Resultados beneficio de la terapia intensiva de insulina en el estado crítico: dosis de insulina versus control de la glucemia. Crit Care Med. 2003; 31:359-366. [Ir a PubMed]
    7. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB. La razón y la gestión de la hiperglucemia en los pacientes con enfermedad cardiovascular: el tiempo para el cambio. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:2430-2437. [Ir a PubMed]
    8. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Aplicación de un sistema seguro y eficaz de perfusión de insulina protocolo en una unidad de cuidados intensivos médicos. Diabetes Care. 2004; 27:461-467. [Ir a PubMed]
    9. Hellman R. La seguridad del paciente y de hospitalización control de la glucemia: la traducción de los conceptos a la acción. Endocr Pract. 2006, 12 (suppl 3) :49-55. [Ir a PubMed]
    10. Bates D, Clark NG, Cook RI, Hellman R, et al. Colegio Americano de Endocrinología y la Asociación Americana de Endocrinos Clínicos declaración de posición sobre la seguridad de los pacientes y médicos de errores de sistema en endocrinología y diabetes. Endocr Pract. 2005; 11:197-202. [Ir a PubMed]
    11. Bates DW, Gawande AA. La mejora de la seguridad con tecnología de la información. N Engl J Med. 2003; 348:2526-2534. [Ir a PubMed]
    12. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al, por la Diabetes en los hospitales Comité de Redacción. Tratamiento de la diabetes y la hiperglucemia en los hospitales. Diabetes Care. 2004; 27:553-591. [Ir a PubMed]
    13. Clement S. pacientes ingresados cuidado de la diabetes y la entrega de insulina. Presentado en: seguridad de los pacientes y del Sistema Médico de errores en Diabetes y Endocrinología Conferencia de Consenso, 9 de enero de 2005, Washington, DC.

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Hipernatremia posoperatoria: Un descuido simple pero peligroso

espalda

2008-04-25 16:48:23

By: Fred A. Williams, Jr., MD, FACP, FACE

 

 

El Caso

La paciente es una mujer caucásica de 63 años con antecedentes de diabetes insípida central seguida de resección de macroadenoma pituitario no funcionante. La paciente había permanecido estable y presentaba electrolitos normales y equilibrio de fluidos. Se le administraba desmopresina 0.2 mg por vía oral dos veces al día. La paciente refirió dolores abdominales y la evaluación subsiguiente reveló colelitiasis. Se programó a la paciente para una cirugía electiva y posteriormente fue sometida a una colecistectomía, apendectomía y coledocoyeyunostomía. Fue admitida en el posoperatorio. El nivel de sodio sérico al momento de la cirugía era normal, con un valor de 143. Fue tratada con una solución ringer lactato por vía intravenosa durante la cirugía y no se le administró desmopresina el día de la intervención. Se observó que el nivel de sodio sérico se elevó a 140 en el área de recuperación, pero se continuó con la terapia de 150cc/hora de solución ringer lactato. Durante las 24 horas iniciales que incluyeron la cirugía, recibió un total de 4845cc y la salida fue de 5265cc. Aproximadamente 24 horas después de la cirugía se observó que el nivel de sodio sérico estaba en 163 y que el estado mental de la paciente era de obnubilación, lo que motivó una consulta al neurólogo. Debido a la hipernatremia y la poliuria, la consulta al endocrinólogo se pudo realizar más tarde durante el primer día del posoperatorio. Luego de la evaluación endócrina, la paciente comenzó a recibir desmopresina parenteral y se ajustó el régimen de fluidos por vía intravenosa. La concentración sérica máxima de sodio registrada tuvo lugar a última hora de la noche del primer día posoperatorio, y alcanzó un pico de 172. Durante las 48 horas subsiguientes, el equilibrio de fluidos de la paciente mejoró y el nivel de sodio sérico se normalizó en 145 al cuarto día del posoperatorio. Junto con la mejora en los niveles de sodio su estado mental volvió a la los parámetros iniciales. Lamentablemente, el proceso posoperatorio se complicó por la aparición de fiebre, insuficiencia respiratoria, neumonía e insuficiencia renal. En el día 14 del posoperatorio la paciente fue sometida a una reexploración abdominal con drenaje de absceso intraabdominal. Se cambió la administración de la desmopresina de vía parenteral a oral luego del reestablecimiento de la alimentación enteral. Finalmente fue dada de alta luego de una estadía de dos meses como paciente internada o en rehabilitación. Al momento del alta presentaba electrolitos normales.

Comentario

por Fred A. Williams, Jr., MD, FACP, FACE

 

El caso es ilustrativo de un error por omisión. A pesar de observar que la desmopresina aparecía en el listado de medicamentos que la paciente recibía antes de la internación, no se le administró ni antes, ni durante ni en las 24 horas iniciales posteriores a la cirugía. El registro no es claro acerca de la(s) razón(es) de tal omisión. ¿Simplemente fue un descuido? ¿Se tuvo en cuenta, pero no se consideró importante seguir con la administración del medicamento? La paciente había estado recibiendo desmopresina desde el desarrollo de la diabetes insípida central 4 meses antes, y había mantenido la concentración sérica de sodio en niveles normales. No recibió desmorpesina por un total de aproximadamente 36 horas. Debido a su estado mental alterado y a la cirugía abdominal, la paciente no pudo beber libremente para mantener una tonicidad normal. En un estudio realizado en 103 pacientes hospitalizados con hipernatremia, 73 pacientes (86%) tuvieron acceso limitado al agua o cambios en el estado mental que interferían con la percepción normal de la sed. (1) En un relevamiento retrospectivo de 389 pacientes que fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital universitario, 22 pacientes (5.7%) presentaron hipernatremia durante su estadía en la UCI. El promedio de duración de la hipernatremia en este grupo fue de 34.7 horas, en oposición a una duración promedio de 16.2 horas en 34 pacientes (8.9%) que estaban hipernatrémicos al momento de la admisión en la UCI. (2) Estos mismos estudios mencionan el desarrollo frecuente de hipernatremia como resultado de la prescripción inadecuada de fluidos. Además, como en este caso, a menudo se demora el tratamiento de este trastorno. En nuestra paciente, la duración de la hipernatremia fue de casi 72 horas, un hecho que pudo haber contribuido a otras complicaciones posoperatorias y haber prolongado significativamente la internación hospitalaria.

Los estudios de errores en la medicación que tienen lugar en el entorno hospitalario indican que la educación del médico por sí sola es inadecuada para eliminar errores. (3) (4) Los enfoques sistémicos de este problema pueden contribuir potencialmente a la solución. Los protocolos computarizados en el punto de cuidado, por ejemplo, permiten establecer un método explícito para mejorar el tratamiento, reducir errores y aumentar la calidad. (5) (6) (7) En este caso, una herramienta de soporte computarizada que reconociera la discrepancia entre la medicación posoperatoria ordenada y los medicamentos habituales del paciente que incluían la desmopresina, podría haber evitado este error. Además, una alerta computarizada que resaltara un nivel de sodio sérico peligrosamente elevado podría haber sido muy valioso tanto para reconocer el error como para facilitar la corrección. (8) Se ha demostrado anteriormente que los sistemas de alertas computarizadas aumentan la proporción de pacientes con trastornos electrolíticos que reciben cuidados adecuados, reducen el tiempo en situación de riesgo de vida y disminuyen el tiempo de hospitalización. (9) Una alerta computarizada que resalte el aumento significativo en la concentración sérica del sodio desde la admisión hasta la recuperación, podría haber conducido a un reconocimiento más temprano del error y haber resultado en la reanudación de la administración de desmopresina y el ajuste de la fórmula de fluidos por vía intravenosa hasta 18 horas antes de que fuera efectivamente reconocido el error y brindado el tratamiento correspondiente.

La prevalencia general de la hipernatremia en la población hospitalizada es relativamente baja pero significativa. La prevención, el reconocimiento y la terapia adecuada son esenciales. Los estudios indican que los índices de mortalidad han subido del 42% al 60%. (10) (11) En una serie de estudios, se percibió que la hipernatremia era un factor que contribuía a la muerte del 16% de los pacientes hipernatrémicos hospitalizados que fallecieron durante la admisión. (1) También se ha observado que la hipernatremia intrahospitalaria como ocurrió en esta paciente está asociada a una mortalidad significativamente mayor en comparación con la hipernatremia que se presenta en el momento de la admisión. (2) Se ha demostrado que la hipernatremia puede causar estadías hospitalarias significativamente más prolongadas. (12) En el caso de nuestra paciente, lo que debería haber sido una internación de 5 a 7 días, se prolongó durante dos meses debido a las complicaciones. Afortunadamente, la paciente sobrevivió pero la hipertonicidad significativa y la obnubilación mental en la primera etapa de su proceso posoperatorio contribuyeron probablemente a las morbilidades posteriores potencialmente evitables.

Conclusiones

¿Cuáles son los puntos principales para recordar de este caso?

    • Conciliación de la medicación en los puntos de transición, por ejemplo del quirófano-área de recuperación a la hospitalización, de la hospitalización al alta. Esto es importante para evitar errores.
    • Un sistema de alertas computarizadas ayudaría al reconocimiento y tratamiento de los trastornos electrolíticos del paciente hospitalizado.
    • Los errores en la medicación pueden provocar un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad.
    • Es puramente coyuntural pero intuitivamente probable la aseveración del autor, quien sostiene que una consulta endocrinológica temprana en el cuidado de los pacientes con condiciones endócrinas que pueden ser afectadas por la terapia recibida por otra enfermedad, podrá prevenir o minimizar algunos errores de medicación.

Bibliografía

    1. Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hyernatremia in hospitalized patients Annals of Internal Medicine 1996; 124(2): 197-203.
    2. Polderman KH, Schreuder WO, et.al. Hypernatremia in the intensive care unit: an indicator of quality of care? Critical Care Medicine 1999 27(6):1105-1108.
    3. Leape LL. Error in medicine JAMA 1994; 272:1851-1857.
    4. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et. al. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1996; 274:35-43.
    5. Morris A. Algorithm-based Decision Making. In Tobin M, ed. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. New York: McGraw-Hill, 1998:1355-1381.
    6. Morris A. Developing and implementing computerized protocols for standardization of clinical decisions. Annals of Internal Medicine 2000;132:373-383.
    7. Morris A. Decision support and safety of clinical environments. Quality and Safety In Health Care 2002;11:69-75.
    8. Paltiel, O, Gordon L, Berg D, Israeli, A. Effect of a computerized alert on the management of hypokalemia in hospitalized patients. Archives of Internal Medicine. 2003;163:200-204.
    9. Tate KE, Gardner RM, Weaver LK. A computerized laboratory alerting system. MD Comput. 1990;7:296-301.
    10. Mahowald JM, Himmelstein DU. Hyernatremia in the elderly; relation to infection and mortality. J. Am. Geriatr. Soc. 1981;29:177-180.
    11. Long CA, Marin P, Bayer AG, Shetty HG, Pathy MS. Hypernatremia in an adult inpatient population. Postgrad. Med. J. 1991;67:643-645.
    12. Lindner G, Funk GC, Schwarz C et. al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality. Am. J. Kidney Dis. 2007 Dec;50(6):952-957.

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Demasiado de lo bueno: Terapia supresora para tratar cáncer de tiroides y fibrilación ventricular

espalda

2008-05-05 13:21:26

por: John Tourtelot, MD

 

 

El Caso

Un hombre de 63 años con antecedentes lejanos de cáncer de tiroides se presentó al departamento de emergencias refiriendo dolor de pecho, palpitaciones y falta de aire. Había estado perdiendo peso durante el último año, lo que atribuyó a la quimioterapia para tratar un cáncer de próstata, la dieta y la actividad física. Fue admitido en la unidad coronaria con un protocolo para descartar infarto de miocardio. Se observó en ese momento que su nivel de TSH estaba suprimido (<0.005 mU/L) y que estaba recibiendo una dosis diaria de 200 microgramos de levotiroxina. No se habían registrado ajustes en la dosis durante cinco años. Su dosis de levotiroxina fue suspendida y fue dado de alta cuatro días más tarde con diagnóstico de fibrilación ventricular probablemente debida a tirotoxicosis y a una enfermedad de la arteria coronaria subyacente. Se le recomendó seguimiento con endocrinólogo y cardiólogo.

En su cita con el nuevo endocrinólogo, el paciente repasó sus antiguos antecedentes de cáncer de tiroides papilar, que había sido diagnosticado 20 años atrás. Había sido sometido a una tiroidectomía total, seguida de terapia de ablación de iodina radioactiva. El informe patológico original indicaba que el nódulo era de 1.5 cm en su dimensión mayor y estaba confinado en el lóbulo derecho de la tiroides. La exploración de medicina nuclear posterior al tratamiento fue normal. Luego de realizar su diagnóstico inicial, el endocrinólogo le explicó la importancia de mantener su nivel de TSH suprimido mediante levotiroxina y de controlar el funcionamiento de la sangre al menos una o dos veces al año. Durante varios años siguió atendiéndose con su endocrinólogo, quien le indicó varias exploraciones de medicina nuclear que arrojaron resultados normales. Su nivel de tiroglobulina, fuera de la terapia supresora, estaba en niveles no detectables. Asimismo, un ultrasonido de su cuello resultó normal. Hace diez años falleció su endocrinólogo y desde entonces el paciente ha seguido atendiéndose con su proveedor de cuidados primarios. En una ocasión su doctor estaba por reducir la dosis de levotiroxina pero decidió no hacerlo debido a las inquietudes manifestadas por el paciente.

Comentario

Por John Tourtelot, MD

 

La dosis de levotiroxina puso al paciente ante un riesgo significativamente mayor de complicaciones asociadas a la tirotoxicosis subclínica o evidente. Se observó que el riesgo de fibrilación ventricular estaba inversamente relacionado con el nivel de TSH. Esto es específicamente cierto en la población de mayor edad (3). La proporción riesgo-beneficio quedaba reducida o invertida a medida que su cáncer de tiroides perdía importancia con el tiempo, al no registrarse evidencia de recurrencia y metástasis.

Las pautas actuales para el cáncer de tiroides enfatizan la importancia de categorizar al cáncer en uno de los tres grupos según la probabilidad de recurrencia o metástasis (4). Se deben hacer consideraciones según la edad del paciente y las condiciones de comorbilidad tales como los riesgos de enfermedad de la arteria coronaria. Según se demostró en estudios retrospectivos, los pacientes con alto riesgo de recurrencia han mejorado los resultados cuando sus niveles de TSH fueron suprimidos por debajo de 0.1m U/L (4). Esto no ha podido ser demostrado en pacientes con bajo riesgo (4-6). A continuación se brinda una reseña de estos grupos y las recomendaciones de tratamiento:

El tumor del paciente estaba en la fase 1, T1N0M0. En los últimos 20 años no hubo evidencia de recurrencia o metástasis. Esta información lo colocaría en la categoría de bajo riesgo y libre de enfermedad. Sería adecuado mantener su nivel de TSH en el rango normal. La supresión de la TSH lo colocaría en un alto riesgo de complicaciones asociadas al hipertiroidismo.

Existen diversos factores en este caso que deberíamos abordar. La evaluación y documentación inicial de cualquier tipo de cáncer es fundamental. Determinar la fase del tumor permite un tratamiento adecuado y la continuidad de la atención médica. Al igual que en todas la áreas de la medicina, los protocolos de tratamiento cambian a medida que se completan y publican nuevas investigaciones. Mantener actualizada esta información es fundamental para que los riesgos y beneficios puedan ser evaluados y para que se implementen los cambios adecuados en el plan de tratamiento. Luego de completar y documentar la fase inicial, también es importante cambiar el curso si se produce un cambio significativo en el pronostico o el estado general de salud del paciente. En este caso diversos factores contribuyeron probablemente a la presentación del paciente con un cuadro agudo en el departamento de emergencias. Su pérdida de peso, que comenzó con la quimioterapia, provocó el aumento del nivel de tiroxina, dando por resultado una tirotoxicosis evidente que contribuyó aun más a su pérdida de peso. Este círculo vicioso, acelerado por el sobretratamiento con levotiroxina, es a menudo dejado de lado y atribuido solamente al evento precipitante. Aún si su clasificación del tumor era considerada de alto riesgo y seguida solamente durante un corto periodo, la terapia de supresión de TSH debería ser minuciosamente supervisada para asegurar que el cuadro de hipertiroidismo subclínico no se convierta en un hipertiroidismo evidente. Las evaluaciones de seguimiento no deberían incluir solamente los niveles de TSH sino también un examen de T4 Libre junto con un examen completo físico y de los antecedentes. El hipertiroidismo también causa osteoporosis y debería ser monitoreado mediante exploraciones DEXA y medidas preventivas que incluyen la educación y el suplemento de calcio y vitamina D.

En el momento de su diagnóstico se le informó al paciente que sus niveles de TSH deberían mantenerse suprimidos para minimizar la posibilidad de recurrencia. Esta declaración por si misma era considerada adecuada en su momento, 25 años atrás. Por otra parte, es habitual que un proveedor de cuidados primarios cuestione el nivel suprimido y reduzca la dosis de hormona tiroidea si no resulta claro que el paciente está siguiendo una terapia de supresión por un cáncer de tiroides persistente. Si bien la educación del paciente es siempre importante, la información inicial que se les da a menudo queda desactualizada. En este caso, el riesgo de cáncer de tiroides recurrente era menor que el riesgo de fibrilación ventricular debido a los niveles excesivos de hormona tiroidea.

Si bien los médicos deberían respetar los puntos de vista de sus pacientes, el paciente podría estar siguiendo un consejo que ha quedado desactualizado. Una nueva consulta con el especialista podría haber evitado este problema.

    1. Si el paciente presenta enfermedad persistente, la TSH sérica debería mantenerse por debajo de 0.1 mU/L en tanto que pueda ser administrada con seguridad.
    2. Si el paciente está libre de enfermedad, pero presenta alto riesgo de recurrencia o metástasis, la TSH debería mantenerse entre 0.1 y 0.5 mU/L durante cinco a diez años.
    3. Aquellos pacientes con bajo riesgo y libres de enfermedad deben mantener sus niveles de TSH en el rango bajo normal entre 0.3 y 2 mU/L.

Conclusiones

    • El tratamiento de cáncer de tiroides diferenciado ha cambiado significativamente con el tiempo.
    • A menudo resulta prudente consultar con expertos en las respectivas especialidades clínicas para reevaluar los problemas clínicos que aparentan ser de antigua data o aún estables.
    • Se debe brindar al paciente información actualizada respecto del estado de su enfermedad, las opciones de tratamiento y el plan de seguimiento, reforzando la importancia de realizar reevaluaciones oportunamente.
    • No todos los tipos de cáncer de tiroides diferenciados son similares y el tratamiento varía significativamente según las fases y los riesgos de recurrencia y metástasis.
    • Las condiciones de comorbilidad y los intervalos libres de enfermedad deben considerarse al determinar la agresividad del plan de tratamiento.

Bibliografía

    1. Bates D, Clark NG, Cook RI, Hellman R, et al. American College of Endocrinology and American Association of Clinical Endocrinologists position statement on patient safety and medical system errors in diabetes and endocrinology. EndocrPract. 2005;11:197-202. [go to PubMed]
    2. Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. N Engl J Med. 2003;348:2526-2534. [go to PubMed]
    3. Consequences of mild thyrotoxicosis and atrial fibrillation.Sawin CT, et al. N Engl J Med. 1994;331:1249-1252
    4. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association Guidelines Taskforce* Members: David S. Cooper,(Chair), Gerard M. Doherty,Bryan R. Haugen,Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee,Susan J. Mandel,Ernest L. Mazzaferri,BryanMcIver,Steven I. Sherman, and R. Michael Tuttle.
    5. Cooper DS, Specker B, Ho M, Sperling M, Ladenson PW, Ross DS, Ain KB, Bigos ST, Brierly JD, Hangen BR, Klein I, Robbins J, Sherman SI, Taylor T, Maxon HR 3rd 1998 Thy- rotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: Results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry.
    6. Pujol P, Daures JP, Nsakala N, Baldet L, Bringer J, Jaffiol C1996 Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 81:4318–4323.

 

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